Il/la sottoscritto/a
(Nome e Cognome)*

Nato a*

Data di nascita*

Codice Fiscale*

Residente a*

in Via/Piazza*

CAP*

Telefono*

E-mail*

In qualità di Partecipante singolo

In qualità di Referente del Team composto da:

Indicare: Nome, Cognome, Data di nascita, Codice Fiscale, Indirizzo di residenza, Telefono ed Email di tutti i membri del Team.

Tavola A4 (.pdf) Max 4Mb denominata "Cognome_Nome_TitoloElaborato"*

Curriculum Vitae (.pdf) Max 1Mb denominata "Cognome_Nome_Curriculum"*

CHIEDE di partecipare al PREMIO NAZIONALE SERGIO STAINO Sezione Fumetto, vignetta, striscia o illustrazione

Il sottoscritto, consapevole che, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445, le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali
DICHIARA
- di non aver riportato condanne penali o non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale;
- di non essere sottoposto a procedimenti penali;

AUTORIZZA
- il Centro Culturale Teatro Camuno di Breno all’utilizzo dei dati personali e dei dati riportati negli allegati alla domanda di partecipazione al fine di predisporre tutte le fasi organizzative, di premiazione e di promozione del Premio.

Chiede inoltre che qualsiasi comunicazione relativa al presente avviso venga inviata:

Nome e Cognome*

Telefono*

E-mail*

Eventuali Note per la segreteria del Premio

Acconsento al trattamento dei dati personali e confermo di aver preso visione dell'informativa sulla Privacy Policy

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