Il/la sottoscritto/a
(Nome e Cognome)*

Nato a*

Data di nascita*

Codice Fiscale*

Residente a*

in Via/Piazza*

CAP*

Telefono*

E-mail*

In qualità di Partecipante singolo

In qualità di Referente del Team composto da:

Indicare: Nome, Cognome, Data di nascita, Codice Fiscale, Indirizzo di residenza, Telefono ed Email di tutti i membri del Team.

Link video Cartone Animato*

Il video dovrà essere caricato e condiviso in un cloud o altro spazio online a scelta del candidato per consentire alla giuria il download del file. Es. Caricare come video Non in elenco di Youtube.

Curriculum Vitae (.pdf) Max 1Mb denominata "Cognome_Nome_Curriculum"*

CHIEDE di partecipare al PREMIO NAZIONALE SERGIO STAINO Sezione Cartone Animato

Il sottoscritto, consapevole che, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445, le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali
DICHIARA
- di non aver riportato condanne penali o non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale;
- di non essere sottoposto a procedimenti penali;

AUTORIZZA
- il Centro Culturale Teatro Camuno di Breno all’utilizzo dei dati personali e dei dati riportati negli allegati alla domanda di partecipazione al fine di predisporre tutte le fasi organizzative, di premiazione e di promozione del Premio.

Chiede inoltre che qualsiasi comunicazione relativa al presente avviso venga inviata:

Nome e Cognome*

Telefono*

E-mail*

Eventuali Note per la segreteria del Premio

Acconsento al trattamento dei dati personali e confermo di aver preso visione dell'informativa sulla Privacy Policy

Accettazione